segunda-feira, julho 25, 2011

Tratamento da fase aguda da enxaqueca

Discutir tratamento de doenças, quaisquer que sejam elas, em um ambiente virtual é sempre um desafio enorme, pois falamos coisas genéricas, generalizamos demais para poder abranger todo o conteúdo, e cada paciente é um mundo isolado, diferente de todos os outros. Daí a imposição das questões éticas que permeiam a discussão destes tópicos. Além do mais, espera-se que as considerações expostas aqui sejam usadas somente como referência, e solicita-se aos pacientes que não utilizem estas informações para auto-medicação, o que seria perigoso. Em suma, somente o médico assistente do paciente pode decidir que medicações serão utilizadas em cada tratamento particular, e estas palavras que se seguem devem servir somente como informação ao público leigo, como modo de informar e demonstrar sua existência.

Vamos falar das medicações usadas no tratamento da fase aguda da enxaqueca, chamadas de medicações abortivas, isso por que abortam a crise de dor de cabeça.

Estas medicações devem sempre ser utilizadas o mais cedo possível durante a crise, em geral nos primeiros 10 a 20 minutos de crise, quando os mecanismos de dor ainda são passíveis de término. Deixar o uso para mais tarde pode necessitar de doses maiores e mais frequentes de medicação, o que pode causar desde efeitos colaterais a abuso de medicação analgésica. Além disso, a presença de náuseas ou vômitos pode limitar o uso destas medicações, necessitando-se de medicamentos de uso intramuscular, intranasal, subcutâneo ou endovenoso (as injeções).

Sabe-se que as crises de enxaqueca vêm acompanhadas de alterações da motilidade gástrica, ou seja, o estômago começa a movimentar-se de modo mais lento (chamamos a isso de gastroparesia), e por conta disso e de outras coisas, medicações usadas pela via oral (pela boca) podem ter sua absorção, e consequentemente, seu efeito, reduzidos de forma significante. Pode ser por isso que às vezes observamos que uma medicação não faz efeito nas crises, e necessitamos de mais comprimidos.

Fora o descrito acima, doses em excesso de analgésicos por longos períodos (às vezes somente algumas semanas) acabam levando a um fenômeno chamado taquifilaxia (nome esquisito, não?) ou tolerância, ou seja, serão necessárias doses cada vez maiores de medicação para fazer o mesmo efeito que antes era feito com doses mínimas. E isso acaba levando ao abuso, ou seja, o uso em demasia de medicações analgésicas, que em enxaqueca é definido como o uso de qualquer tipo de analgésico em doses acima de 2 a 3 comprimidos por semana!

Feitas estas considerações, quais as medicações utilizadas no tratramento das enxaquecas?

1. Anti-inflamatórios não hormonais:
São as medicações mais usadas no mundo todo para término das crises. Destaca-se a imensa variedade de analgésicos disponíveis, mas deve-se prestar atenção aos seus efeitos colaterais. Doses altas e/ou frequentes pode levar a problemas gástricos, como dispepsia (sensação de queimação na boca do estômago que pode subir para a boca, a chamada azia), gastrite, esofagite e úlcera péptica. Recentemente, tem-se observado o aumento de problemas cardiovasculares e cerebrovasculares com o uso frequente de analgésicos, ou seja, risco aumentado de derrames e infartos do coração. Devem ser utilizadas com cautela, e somente com prescrição médica, devendo-se evitar a auto-medicação. Algumas formulações vêm com cafeína, o que aumenta a potência do analgésico, mas pode levar, pelo consumo exagerado, a piora das crises de enxaqueca. Há várias formulações de analgésicos disponíveis no mercado brasileiro, e cada médico tem suas preferências.

2. Analgésicos comuns:
Aqui destacamos a dipirona e o paracetamol ou acetaminofeno. São medicações relativamente seguras, vendidas em farmácias sem prescrição médica, usadas para uma variedade de indicações, desde dores a febre. Podem levar a efeitos colaterais também, como a dipirona que pode causar, em doses altas, problemas de sangue, e o paracetamol que em doses elevadas pode causar insuficiência hepática (problemas de fígado), devendo-se limitar suas dosagem a 3 a 4 vezes por dia. Na verdade, é prudente discutir com o médico assistente antes de iniciar estas medicações, por mais beniginas que possam parecer.

3. Alcalóides do ergot:
São medicações relativamente velhas, usadas para o tratamento agudo da enxaqueca. Temos várias formulações como a ergotamina e a ergocristina, e várias medicações em uso. Como discutido acima para as outras medicações, devem ser usadas de forma parcimoniosa, e somente sob orientação médica. Seus efeitos variam desde piora das dores por abuso de medicação até problemas vasculares como infartos e derrames. São contra-indicados em pacientes com hipertensão arterial, angina de peito, história de derrames e infartos do coração.

4. Opióides:
São medicamentos relacionados à morfina, e podem ser usados no tratamento agudo da enxaqueca. Há várias formulações, como a codeína, o tramadol e outras. Possuem vários efeitos colaterais, como náuseas, vômitos, moleza, sedação, taquicardia, e devem ser usados somente sob supervisão médica. Podem ser usados tanto pla boca como por via endovenosa.

5. Triptanos:
São as medicações mais específicas para o tratamento das crises de enxaqueca, agindo em receptores de um neurotransmissor chamado serotonina. Também têm de ser usados precocemente na crise, e se necessário repetir dose, somente 2 a 3 horas após a primeira dose. Nunca devem ser usados juntamente com alcalóides do ergot por conta de efeitos adversos vasculares como angina, infarto e derrames. Em pacientes com hipertensão, angina, infarto ou derrames devem ser evitados. Há certos tipos raros de enxaqueca nos quais seu uso deve ser evitado (o que depende da aprovação do médico assistente; e sim, há vários tipos de enxaqueca, como a basilar, a enxaqueca comum, a enxaqueca com aura, etc), por risco maior de lesões cerebrais. Seu uso pode ser pela boca, por via subcutânea e por via nasal. Entre os tipos mais comuns em uso no Brasil, cita-se o sumatriptano, o naratriptano, o rizatriptano, o zolmitriptano e o elatriptano.

6. Anti-psicóticos:
Estas medicações são usadas somente em ambiente hospitalar por conta de seus efeitos colaterais, pela via intramuscular ou endovenosa. Devem ser usadas de forma cautelosa, e são indicadas nas crises intensas ou de duração prolongada (dias - o que chamamos de status migranosus), onde analgésicoms comuns não farão resultado. Usa-se com alguma frequência o haloperidol e a clorpromazina em doses baixas.

Muito bem, este é o resumo das medicações mais usadas nas crises de enxaqueca. Lembre-se, procure seu médico antes de iniciar qualquer medicação, por mais inócua que possa parecer.

O que são "focos de gliose ou microangiopatia"?

Você já leu isso, ou o seu médico viu esse resultado no seu exame de ressonância? Você perguntou o que é isso ao seu médico? Você sabe o que é isso? Se você respondeu não a duas ou mais das perguntas, você está no lugar certo para saber o que é isso!

Primeiro, vamos a um pouco mais de anatomia. O cérebro é formado grosseiramente por duas partes, as substâncias branca e cinzenta. A cinzenta são os neurônios (Veja aqui), e tem realmente um aspecto mais escuro ao exame. Já a substância branca são os prolongamentos dos neurônios, os axônios e os dendritos, mais as células de suporte, as células da glia ou gliais (Veja aqui). Estes prolongamentos são rodeados por uma substância chamada de mielina, produzida pelos oligodendrócitos. Veja o link acima para mais detalhes.

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O cérebro é também composto por vasos sanguíneos, e os vasos vão ficando cada vez menores à medida que vão se aprofundando no cérebro. Os superficiais são maiores, e têm o que chamamos de circulação colateral, ou seja, um vaso faz comunicação com outros. Desse modo, a superfície cerebral têm áreas que são supridas por mais de um vaso, e se um vasinho fechar, outros o ajudarão a não deixar aquela região sofrer. Mas na profundidade do cérebro, a circulação colateral acaba, e os vasos vão ficando mais finos e solitários.


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Observe que os vasos mais profundos são menores que os mais superficiais, e também menos relacionados uns com os outros. E esses vasos menores irrigam pequenas partes do tecido cerebral profundo. Logo, entupimento destes vasos podem levar a lesões cerebrais localizadas, pequenas, dependendo de quantos destes vasos são ocluídos.

Mas além de artérias, o cérebro também possui veias, e as veias, diferente das artérias que entram no cérebro (levando sangue cheio de oxigênio), saem do cérebro (levando sangue cheio de gás carbônico para os pulmões e lixo dos tecidos para os rins e fígado). As veias também são grossas e grandes na superfície, e vão ficando cada vez menores na profundidade cerebral (as vênulas). Ao redor das vênulas, podem se formar inflamações por vários motivos (a esclerose múltipla, por exemplo, constitue-se de focos inflamatórios ao redor de vênulas, ou seja, perivenulares).

Muito bem, agora que você entendeu um pouco de seu cérebro, vamos falar de você!

O que são "focos de gliose ou microangiopatia"? Bem, o que ocorre é que algumas minúsculas áreas do seu cérebro sofreram algum tipo de lesão por vários motivos (motivos estes que o seu médico deve pesquisar e dizer). Estas áreas podem ser isoladas (ou seja, em uma porção única qualquer do cérebro), múltiplas ou confluentes (quando várias destas lesões se juntam e forma lesões maiores).

Na maior parte das vezes, estas lesões não são de significância, ou seja, não são importantes. Mas na verdade, é seu médico que deve verificar a importância delas. Em outros casos, estas lesões pode sugerir alguma doença mais séria, como um derrame ou esclerose múltipla. Mas não fique preocupado.

Quais são as causas de "focos de gliose ou microangiopatia"?

1. Idade - Ocasionalmente, pessoas acima dos 40 anos de idade, normais, saudáveis, sem doença alguma, podem apresentar estas lesões, geralmente isoladas ou em pouca quantidade, e não querem dizer mais nada além de "seu cérebro está ficando velho"!
2. Tabagismo (Fumo) - Pela possibilidade de lesão vascular em vários locais, como o cérebro, o tabagismo pode levar a lesões deste tipo, e dependendo da extensão e do número de lesões, isso deve ser investigado.
3. Hipertensão arterial (Pressão alta) - É a causa mais frequente destas lesões, e como o tabagismo, sugere lesão de vários vasos no corpo, entre eles os cerebrais. Na presença de pressão alta, estas lesões devem também ser investigadas.
4. Diabetes - Ocorre aqui o mesmo que ocorre com a pressão alta.
5. Enxaqueca - Pacientes sem outras doenças com enxaqueca podem apresentar estas lesões. Enxaqueca é uma doença vascular do cérebro, ou seja, também acomete os vasos cerebrais, e pode levar a lesões vasculares. Os focos de microangiopatia podem significar acometimento de pequenos vasos cerebrais, mas nestes casos são geralmente poucos e pequenos, e sua presença sem outras doenças como diabetes ou pressão alta não é de significância. No entanto, seu médico deve olhar o exame e decidir o melhor caminho a seguir para você!
6. Esclerose múltipla - Aqui as lesões são diferentes, são múltiplas, confluentes, e têm aspecto específico. Seu médico neurologista saberá diferenciar as lesões insignificantes das causadas por esclerose múltipla.

Em conclusão, estas lesões devem ser avaliadas no contexto geral do paciente, ou seja, idade, sexo, fatores de risco vascular e sintomas/sinais ao exame neurológico. Não é possível tirar conclusões sem ver o paciente, e somente o médico que o acompanha pode dizer algo a respeito destas pequenas lesões cerebrais.

Mas fique tranquilo, pois na maior parte não significam muita coisa. Mas se você quer evitar que estas lesões aumentem ou se espalhem, pratique atividade física orientada pelo seu clínico ou cardiologista, pare de fumar, pare de comer besteiras, tenha alimentação saudável, pare de beber álcool em grande quantidade, emagreça e trate sua pressão, se estiver alta, e seu diabetes, caso você tenha diabetes. Também tome suas medicações conforme seu médico lhe orientou! Observe seu colesterol também!

E tenha uma vida saudável.