segunda-feira, fevereiro 20, 2012

Tratamento agudo do AVC - Trombólise

O AVC não é algo estático no tempo, mas pode se modificar ao longo dos minutos ou horas, o que indica que há algo dinâmico na obstrução de vasos ou no sangramento cerebral. Ao mesmo tempo, quando o AVC tem início, pode-se alterar sua história natural através de tratamentos direcionados à causa do AVC. 

O AVC hemorrágico tem tratamentos que dependem da causa, localização e extensão da lesão, e por essa plêiade de possibilidades, acho melhor deixar comentários a esse respeito para consultas presenciais ou visitas médicas, quando podemos tirar todas as dúvidas dos pacientes e familiares sem causar mais questionamentos. 

Mas e quanto ao AVC isquêmico, o mais comum dos AVC's? Aqui vale a pena fazer alguns comentários a respeito do tratamento agudo, a trombólise

Quando um AVC se instala, o paciente e/ou seus familiares têm pouco tempo para agir para evitar ou diminuir ao máximo as sequelas da lesão. Se sabe-se exatamente a hora em que o AVC se iniciou (ou seja, o paciente estava acordado, estava bem e estava na presença de outras pessoas quando o quadro começou), agir rápido fica mais fácil. 

O problema é quando o paciente acorda com sintomas e sinais (não se sabe exatamente a hora de início do quadro) ou é encontrado com os déficits (ao mesmo tempo, não se sabe quando o quadro começou ao menos que o paciente esteja bem, consciente, orientado e saiba falar o que realmente aconteceu), e daí calcular o momento exato do início fica difícil. 

Mas qual a importância de saber isso? A importância encontra-se na existência de uma medicação que é dada no hospital, geralmente na sala de emergência, pela veia, até 4,5 horas do início do derrame para tentar salvar o tecido que foi lesado e diminuir ou evitar as sequelas. E somente pode ser administrada até 4,5 horas do início do AVC, pois a partir deste tempo, as complicações como sangramentos cerebrais só aumentam.

O r-TPA ou alteplase é a medicação que é usada para dissolver o coágulo formado na circulação por ocasião do AVC, e tentar fazer com que o sangue volte a circular pela área isquemiada. E é necessário rapidez de ação para fornecer isso ao paciente. 

O paciente que chega logo do início dos sintomas tem mais chance de melhora que o que chega quase no final do tempo limite. Portanto, rapidez e ação, agilidade, são imprescindíveis. Aguardar a melhora dos sintomas, dos déficits de um AVC, não é sábio, e o ideal é correr para um hospital. 

Esta medicação somente deve ser administrada em casos de AVC isquêmico, e hemorragia cerebral é contra-indicação absoluta a isso. Logo, fazer a tomografia na chegada do paciente é absolutamente necessário. O paciente tem de estar com a pressão controlada, e se não estiver, ela será controlada antes da medicação. A glicemia necessita estar controlada, nem muito baixa (um caso de queda de glicose no sangue, hipoglicemia, pode simular um AVC, sabia?) e nem muito alta, e isso deve ser controlado na sala de emergência também.

O paciente tem de fazer exames de sangue para saber como está sua coagulação e seu hemograma, ou seja, se há alguma reação do corpo que contra-indique a aplicação da medicação.

Como o r-TPA pode raramente dar sangramento cerebral, o paciente necessita ser bem triado, bem escolhido, para receber a medicação. Nem todo paciente com AVC isquêmico vai receber o r-TPA, e o médico da emergência vai conversar com os familiares e/ou o paciente, se estiver acordado e falando, para verificar se há alguma coisa que impeça a realização do procedimento. Isso por que há pequenas, mas potenciais, chances de haver sangramento cerebral durante ou após a infusão da medicação, o que pode piorar a evolução do quadro. O médico da emergência explicará tudo a você e a seus familiares. 

Vários estudos têm demonstrado a eficácia e a segurança do r-TPA na melhora dos pacientes com AVC. Um paciente com todas as indicações e nenhuma contra-indicação ao procedimento tem altas chances de melhora. Falo em chances por que alguns pacientes podem não apresentar aquela melhora esperada, e outros podem sair do hospital sem sequelas, como o próprio escritor desde artigo já viu ocorrer. 

Portanto, não aguarde a melhora espontânea de um AVC em casa. Caso um quadro desses venha a ocorrer, vá o mais depressa possível ao hospital. Essa é a melhor, e talvez a única, chance de melhora dos déficits e retorno a uma vida normal. 

Como prevenir um AVC

Este tópico já foi discutido anteriormente. Leia aqui para conhecer os meios de prevenção de um AVC.

Sintomas do AVC - Tudo o que vc precisa saber

Um AVC pode levar a vários sintomas e sinais, muitas vezes tão sutis que somente médicos bem treinados conseguem distingui-los. Mas esses casos são exceção, e a regra é mais simples. Um AVC, tanto isquêmico como hemorrágico, pode levar aos mesmos sintomas, e não é possível distingui-los com certeza sem uma tomografia de crânio.

Os sintomas e sinais de um AVC independem da idade, do sexo e da raça do paciente. Assim, jovens de 15 anos com um derrame causado, por exemplo, por anemia falciforme grave, ou um idosos de 80 anos com AVC por pressão alta, podem ter os mesmos sintomas. O que determina os sintomas de um AVC são a localização e o tamanho da lesão.

Os sintomas são geralmente súbitos, começam de forma rápida, e raramente vão se desenvolvendo ao longo de dias. E é essa rapidez de início que distingue um AVC de outras doenças, apesar de doenças inflamatórias e infecciosas poderem também ter início abrupto. Dor de cabeça, cefaleia, ocorre ocasionalmente logo antes ou juntamente com os déficits (sintomas e sinais), e um quadro de cefaleia de longa duração, como na enxaqueca ou na cefaleia tipo tensional, não deve preocupar quanto à existência de um AVC, pois este é um quadro, como já dissemos, abrupto, imediato, e não algo que se desenvolve ao longo de dias, meses ou anos. 

Observe abaixo:

http://images.sodahead.com/slideshows/000004873/3050679786_human_anatomy_brain_36181850243-36181881188_xlarge.jpeg
Esta é uma figura do cérebro vista de dentro para fora (esquerda) e de fora para dentro (direita). O cérebro é grosseiramente dividido em córtex cerebral, substância branca cerebral (juntos formam os lobos), núcleos basais e tálamo, cerebelo e tronco cerebral. Um derrame pode afetar cada uma destas diferentes áreas. Ainda mais, dentro de cada área, há subdivisões, como por exemplo o córtex, que como visto na figura da direita, pode ser dividido em córtex frontal, parietal, temporal, occipital e insular. Os núcleos basais podem ser divididos em vários núcleos diferentes. O cerebelo tem divisões que cuidam, cada uma, de uma função diferente. E o tronco pode ser dividido em mesencéfalo, ponte e bulbo, cada um com várias regiões. Logo, há uma multidão de sintomas diferentes que um derrame pode dar. 

Mas há um conjunto de sinais e sintomas que todo mundo deve saber e conhecer, por que são comuns à maior parte dos AVC's. Antes de começarmos, somente um adendo. Um sintoma é algo que se sente sem se ver ou palpar, como uma dor ou febre. Já um sinal é algo palpável e visível, como uma massa, uma mancha ou uma fraqueza.

1. Confusão mental - Uma pessoa que antes estava ótima, e de uma hora para outra fica confusa, não "fala coisa com coisa" pode estar tendo um AVC. Eu disse pode! Há vários motivos para uma confusão mental súbita.

2. Fala arrastada - A fala enrolada, arrastada ou empastada, chamada de disartria, é comum à maior parte dos AVC's, e nestes casos ocorrem de forma súbita, de uma hora para outra.

3. Perda da linguagem - Afasia, a perda da capacidade de comunicação, ocorrendo subitamente, é comum a AVC's que acometem o córtex cerebral do lado esquerdo do cérebro.

4. Perda de força de um lado do corpo - A hemiparesia, ou hemiplegia quando a perda é completa, geralmente corresponde a um AVC do lado contrário do cérebro, e é comum à maior parte dos AVC's.

5. Perda de sensibilidade em um lado do corpo - A hemihipoestesia é, como a hemiparesia, comum a boa parte dos AVC's, e ocorre do lado contrário à lesão cerebral.

6. O famoso desvio de rima labial - Este sinal corresponde à hemiparesia acometendo a face do mesmo lado do resto do corpo, e leva ao desvio da boca para um lado ou para outro.

Observe abaixo:

http://www.thefloatingfrog.co.uk/frog-blog/wp-content/uploads/2009/03/mainfast-500x176.jpg
Esta é uma figura de uma propaganda americana sobre AVC. Observe a segunda figura da esquerda para a direita. Há uma fraqueza, paresia, da face do lado esquerdo. Observe ainda o alerta sobre braços (dificuldade para movimentá-lo, mas pode ser somente a perna, ou mais comumente os dois), e a fala arrastada.

E há outros sintomas de um AVC?

Sim, há vários outros, menos comuns, e muitas vezes somente visíveis para um médico treinado.

Entre eles, podemos citar:

a. Crises epilépticas - Ou convulsões, quando vêm com abalos e mordedura de língua, podem ocorrer em alguns tipos de AVC, mas são mais frequentes nos hemorrágicos. Pacientes que nunca tiveram crises epilépticas, e de repente têm a primeira crise, especialmente quando depois dela aparecem os sinais mais importantes de derrame descritos acima, podem estar tendo um AVC.

b. Incoordenação - Pode ocorrer em AVC's de cerebelo, tronco cerebral ou outras localidades.

c. Visão dupla ou diplopia - Pode ocorrer em AVC's de tronco cerebral. Leia o tópico sobre diplopia (aqui) para saber mais.

d. Disfagia - Perda ou dificuldade de engolir, pode ocorrer com AVC's de tronco, derrames mais extensos ou lesões múltiplas (vários AVC's seguidos).

e. Perda da visão de um lado do olho - A hemianopsia, quando há perda de uma parte do campo de visão de um olho, ou a amaurose, quando há perda da visão completamente de um olho, podem ser sintomas de AVC.

E outros sinais e sintomas menos comuns e mais difíceis de interpretar sem o conhecimento adequado.

E por que é necessário saber isso?

Para melhor diagnosticar um AVC em casa, nos eu parente, amigo ou em você mesmo, e agir imediatamente. Esperar os sintomas melhorarem não é sábio, e o mais correto é correr para um hospital. Há muitos pacientes que têm os sintomas típicos de um AVC e vão deitar achando que vão melhorar. Apesar de algumas vezes realmente melhorarem (e a isso chamamos de AIT, ataque isquêmico transitório, quando o derrame é temporário, dura em geral menos de 1 hora, mas é tão grave quanto um AVC por que é um prenúncio de um AVC maior que pode ser definitivo), na maior parte das vezes não melhoram, e se tivessem ido ao hospital na hora, poderiam ter sido ajudados e estarem sem déficits agora. 

Por isso é tão importante saber isso. A ação rápida é o meio mais eficaz de diminuir as sequelas quando um AVC se instala.