sexta-feira, junho 15, 2012

Botox e enxaqueca

Há uma matéria sobre toxina botulínica em enxaqueca neste blog (leia aqui). Mas nesta extensão deste tópico, quero falar da experiência minha e de alguns colegas com toxina botulínica (BxT) e enxaqueca severa.

Em geral, indica-se BxT para os casos de enxaqueca refratários, ou seja, não responsivos às medicações e tratamentos convencionais, ou que ocorre mais de 15 vezes por mês (enxaqueca crônica).

Antes visto por alguns colegas com desconfiança e desdém, o uso de BxT nestes casos mais graves de enxaqueca tem levado a boas surpresas. Pacientes antes com quadros graves e incapacitantes de dor de cabeça, com o uso de BxT tiveram diminuição significativa de suas dores, mesmo na primeira aplicação.

A aplicação deve ser feita a cada 3 meses, e doses em intervalos de tempo menores que 3 meses podem levar ao aparecimento de anticorpos contra a BxT e perda do seu efeito, por vezes definitivamente.

É claro que nem todos os pacientes vão responder à BxT, mas isso somente aplicações sucessivas podem dizer. 

O tratamento é caro, mas o plano de saúde pode cobrir, já que não é estético e nem experimental.

A toxina usada e autorizada pelos estudos é a tipo A de 100 e 200 unidades da Allergan (Botox):

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcSg4HruniVobjXHVsih9UdGrUbQPGfHZHc_kyFb7Vi8nwIwVseB
A aplicação é feita em 31 pontos de 5 unidades cada dispersos pelo couro cabeludo, com seringa e agulha, claro. 

http://www.kencomerdds.com/images/botox.jpg
Os pontos vão abaixo:

http://f.i.uol.com.br/folha/equilibrio/images/11165781.gif

Procure médicos treinados na aplicação de BxT para seu tratamento. O uso de Botox pode ser uma arma a mais no tratamento de sua dor de cabeça, a depender da indicação do seu médico. 

Cirurgia para distonia?

Talvez essa pergunta devesse virar uma afirmação - sim, distonia tem tratamento cirúrgico. Mas eu falei tratamento!

Distonia é uma síndrome de contrações musculares involuntárias com posturas anormais. Na verdade, várias doenças dão contrações musculares com posturas anormais, mas a distonia tem uma característica básica, a co-contração de agonistas e antagonistas. Quê???

Em resumo, agonistas são os músculos que realizam os movimentos. Assim o agonista da flexão do braço é o bíceps. E o agonista da extensão da coxa é o quadríceps. E os antagonistas são os músculos que vão contra aquele movimento. O antagonista da flexão do braço é o tríceps, e o da extensão da coxa são os ísquio-tibiais (os músculos da parte de trás da coxa). Nos movimentos normais, quando um agonista contrai, o antagonista tem de relaxar, e vice-versa, senão não rola!!

Mas na distonia o que ocorre é que os agonistas e antagonistas de um mesmo movimento contraem ao mesmo tempo!! Sim, e o membro não move como deve. Fora isso, as contrações são erradas, se espalham por músculos que não deveriam (quem tem cãibra do escrivão, uma forma de distonia do braço, por exemplo, sabe bem do que eu estou falando; quando o paciente tenta escrever, o braço mexe, o ombro mexe, ou mesmo o pescoço mexe só).

E há vários tipos de distonia. Falei que a distonia é uma síndrome, ou seja, há vários tipos e várias causas diferentes. Por isso é uma síndrome. 

O tratamento é variado, e deve sempre ser indicado pelo médico que assiste o paciente, pois somente ele conhece a gravidade da doença, os benefícios que cada tratamento pode levar, e os efeitos adversos que cada paciente poderia ter com cada tratamento ou procedimento. 

O tratamento baseia-se no uso de medicações como o diazepam, o baclofen, o biperideno, ou em uso de medicações por outras vias, como o baclofen por bomba de infusão no líquido da espinha (baclofen intratecal). A toxina botulínica (BxT) como o Botox e o Dysport são ótimos tratamentos para vários quadros de distonia, e em casos mais localizados, ditos focais, como a distonia cervical e a distonia dos olhos (blefaroespasmo) pode inclusive melhorar mais de 80% dos sintomas por até 3 meses. 

Mas alguns pacientes não toleram as medicações, não respondem de forma apropriada à BxT, têm ativação muscular de músculos tão profundos que não conseguimos abordá-los com agulha para a aplicação de BxT, ou têm distonia grave ou multifocal (vários locais do corpo) ou mesmo generalizada. Nestes pacientes, pode-se indicar a cirurgia.

Pode-se operar os nervos que inervam o músculo ativado, como na distonia cervical, onde pode-se fazer lesão seletiva (claro, não vai se fazer lesão de todos os nervos, mas de uma parte deles) de alguns nervos. Ou pode-se lesar uma parte dos músculos ativados, como no blefaroespasmo. Estes tratamentos duram pouco e podem falhar. ou não levar a melhora significativa, como qualquer tratamento. Não que não devam ser feitos. Se um cirurgião tem experiência em alguma técnica destas, e acha que um paciente X tem indicação de fazê-la, e indica a cirurgia, acho correto fazer.

Mas recentemente temos visto vários pacientes beneficiando-se de técnicas de cirurgia intracerebral. Estes procedimentos estão sendo feitos há muito tempo, estão sendo refinados, novas técnicas vão aparecendo, e  mais modernos aparelhos vão sendo construídos. A cirurgia intracerebral para distonia não é experimental, mas já bem difundida e praticada em vários centros do mundo e do Brasil.

Estes procedimentos não devem ser feitos em todos os pacientes com distonia, pois há alguns pacientes que se beneficiariam de tratamentos menos invasivos, como a BxT. Fora que estamos falando de cirurgias, com taxas de complicações e efeitos adversos. Fora ainda que a indicação de cada procedimento, como já falado antes, deve sempre ser do médico que assiste o paciente, e os parágrafos abaixo são somente explicativos, ilustrativos, não devendo nunca servir como indicação ou motivo para indicação de cirurgia. 

Há basicamente dois tipos de cirurgia, como já falados aqui

Há as técnicas ablativas e as de estimulação cerebral profunda. Diferente da doença de Parkinson, na distonia basicamente escolhe-se o globo pálido (leia aqui para saber o que é o globo pálido) como alvo dos procedimentos.

Na cirurgia ablativa, a palidotomia, faz-se uma pequena lesão em um dos globos pálidos (há um de cada lado), geralmente do lado contrário ao lado mais afetado (leia aqui para saber o porquê disso). 

Observe abaixo:

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcSRkvv93GU0IqF_NghJm2nvEN9mcz0g821pBE1HCiwCdJEBj7zfLw
http://www.parkinsonsdiseasesurgery.net/Common/Uploads/ContentTemplate/53_ParaS_Surgery_Pallidotomy1.jpg
A figura de cima mostra o anel de estereotaxia, o aparelho que é fixado ao crânio do paciente anestesiado para calcular as coordenadas dos núcleos nos planos X, Y e Z, e assim melhor localizar os núcleos-alvo no espaço. O paciente acaba fazendo tomografia, ou melhor ressonância magnética com este aparelho, para a melhor localização dos núcleos.

O plano tridimensional:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTuO-MtddPidLcsdXeXwF_3hp6P4jC0mxefVIxR5EPNhtC5NUquwg


Já a figura de baixomostra um eletrodo de termocoagulação (lesão feita com altas temperaturas) no globo pálido. A lesão deve ser feita no cérebro, com técnicas bem definidas, localizando-se o núcleo alvo em uma ressonância do cérebro do paciente através de cálculos matemáticos precisos em um plano tridimensional (Ufa!!). E geralmente a cirurgia deve ser feita por cirurgiões e equipes muito bem treinadas neste procedimento, com ótimas taxas de sucesso.

Já a estimulação cerebral profunda, ou o marcapasso cerebral, é a colocação de um eletrodo, geralmente bilateralmente, ligado a um marcapasso localizado no peito, que emitiria descargas elétricas com o intuito de modular as descargas dos núcleos envolvidos na distonia. E há vários relatos, registros e pacientes vistos pelo autor, com melhora após o procedimento. Mas não indicamos este tratamento para todos os pacientes, como já falado antes, e a indicação correta necessita passar pelas mãos de um neurologista especialista em desordens de movimento ou de um neurocirurgião especialista em cirurgia para desordens de movimento.

Observe abaixo:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTl30CBagL8gpbb3j1hpTsF_2i5E5QBfiIMHARqfIANQvSdDi8E
Este é um esquema do marcapasso com o eletrodo intracerebral.

Aqui vai outra imagem parecida:

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTKSluRZnH_JE3sC1tpQZ0COVeCkds2LjhRkfwklBOltRz_m65q

Há vários tipos de marcapasso. Este aí embaixo é um deles.
https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQwOwthI6N_Tps9fgDCbIcvcwz1vop1FaTqVLMEU92IW-37Talk
O marcapasso deve ser controlado através de imã colocado sobre a pele limpa. Através deste imã, um aparelho mede os parâmetros elétricos, e o médico assim consegue ajustar o marcapasso às necessidades do paciente.

Um destes aparelhos é mostrado abaixo:

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQq_Mo-iMbCL3I6Wt6pmFfjN-JWDvHCoJzZEi9lPQy253rMLs7O
Através dele, conseguimos ver a voltagem do marcapasso, a largura de banda elétrica e a frequência em Hertz (Hz) de estimulação.

O marcapasso deve ter sua bateria trocada a intervalos variados, geralmente a cada 3 a 5 anos, mas isso varia de marcapasso para marcapasso, de paciente para paciente, e de acordo com os parâmetros de estimulação. Seu médico saberá ver isso.

Bem, tentei dar um apanhado geral da cirurgia para distonia. Mais informações, procure um neurologista ou neurocirurgião, ou fale com seu médico.