segunda-feira, janeiro 28, 2013

A doença de Parkinson constitui-se somente de sintomas motores?

Aos pacientes - Este post tem função única e exclusivamente informativa. Não tem a pretensão de diagnosticar ou sugerir tratamentos para nenhum sintoma. Tampouco afirma que todos os pacientes terão os sintomas listados abaixo. Como falei, este post é meramente ilustrativo e informativo, e visa informar, fazer conhecer a doença chamada de doença de Parkinson e seus sintomas. Por favor, não usem estes informações para outros fins que não estes. 

A doença de Parkinson não constitui-se somente de sintomas motores, como muitos pacientes e familiares acreditam. Muitas pessoas afirmam que a doença caracteriza-se pelo tremor, mas muitas vezes o tremor não existe, ou é mínimo, e a lentidão predomina. Mas outras vezes, apesar dos sintomas e sinais motores,  presenciamos a evolução do que chamamos de sintomas e sinais não-motores, um conjunto de situações que nada tem a ver com a motricidade do paciente, e ao invés, afetam partes do corpo relacionadas a outros sistemas e órgãos.

Sintomas motores são a lentidão, chamada de bradicinesia tecnicamente, a rigidez muscular e o tremor de repouso, além da instabilidade postural do paciente ao ficar de pé, que pode levar a quedas. São estes aspectos que chamam a atenção ao vermos um paciente na rua. Mas poucos sabem que a doença é mais do que somente isso. 

Quando James Parkinson descreveu a doença em 1817, ele já havia observado alterações de expressão facial, de fala, a sialorreia (a "babação" que alguns pacientes apresentam), a chance de quedas e outros sintomas, chamamos conjuntamente de sintomas não motores da doença de Parkinson.

Na verdade, a doença começa anos antes dos sintomas motores aparecerem, o que torna o diagnóstico ainda mais difícil, pois somente conseguimos fazer o diagnóstico quando o tremor e a lentidão aparecem, mas a doença já está lá há alguns anos.

A doença provavelmente começa em dois locais - no nervo olfatório, que está no seu nariz e lhe permite sentir cheiros e odores - e nos intestinos, mais precisamente nas malhas de neurônios que se localizam na parede intestinal e permitem a motilidade, a movimentação do intestino (sim, o intestino tem neurônios e nervos, e estes são extremamente importantes na movimentação do bolo fecal para formar, por último, as fezes).

Assim, muitos pacientes com doença de Parkinson apresentam disfunção do olfato, que é melhor provado através de testes especializados (pode ser que você, se tiver a doença, não tenha percebido isso ainda), e constipação intestinal (o paciente defeca, faz cocô, às vezes 1 vez por semana ou com ajuda de laxantes).

A doença de Parkinson ainda pode apresentar outros sintomas que, às vezes, são mais importantes e causam mais problemas que os sintomas motores, como ansiedade, insônia ou excesso de sono, salivação (babação), labilidade emocional (o paciente se emociona facilmente ou chora com facilidade, o que é mais raro na doença), irritabilidade, alterações visuais (embaçamento visual), problemas de sono além da insônia, dificuldades para engolir e alterações urinárias. Pode haver ainda excesso de sudorese e alterações de pele, como caspa.

Todos estes sintomas têm tratamento, e há medidas e medicações específicas para cada problema. O importante, assim, deve ser reconhecer estes problemas precocemente, para que o tratamento seja o mais adequado, evitando-se complicações.

domingo, janeiro 27, 2013

Musicoterapia no tratamento da enxaqueca

Post enviado pela musicoterapeuta Helena D'Angelo, e cedido gentilmente para publicação no blog.


A Musicoterapia como tratamento para enxaquecas

Interpretação clínica

Mulher de trinta e seis anos procura a musicoterapia em razão de uma enxaqueca crônica, que a acompanha, desde os quinze anos de idade. Consultou neurologistas, gastroenterologistas, otorrinolaringologistas e nutricionistas, realizando exames por estes pedidos e os resultados dos mesmos, foram considerados normais, além de não portar quadro genético ou queixa semelhante em histórico familiar.

Os sintomas da paciente são dores de cabeça diárias, iniciando em via de regra no início da tarde, associadas a fotofobia e acompanhadas de auras (Visão de luzes piscando, linhas ziguezagueando, ou manchas cegas).

Faz uso do topiramato diariamente, naratriptano nas crises e alguns analgésicos mais comuns como dipirona e paracetamol, que por muitas vezes, só aliviam a intensidade da dor. A maioria dos medicamentos prescritos em fase aguda consiste de um agonista dos receptores de serotonina ou triptanos (supramiptano, naratriptano, zolmitripitano ou rizatriptano).

As causas da enxaqueca não são completamente compreendidas, sendo observadas em pesquisas como decorrência, na sua maioria, dos níveis anormais de substâncias naturalmente produzidas pelo cérebro. Também pode-se dizer que a enxaqueca é de causa multifatorial, podendo ter desencadeadores como falta de sono ou má qualidade do mesmo, não ter horários fixos para as refeições, stress, ansiedade, dores crônicas e/ou problemas hormonais.

As enxaquecas são mais comuns em mulheres que em homens, ocorrendo mais frequentemente entre os 20 e os 45 anos de idade. Alguns remédios ministrados diariamente podem prevenir ou reduzir a frequência e a intensidade das crises de enxaqueca, tais como antidepressivos (amitriptilina, nortriptilina), anticonvulsivantes (divalproato de sódio, topiramato), beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, e outras medicações. No entanto, estas podem gerar efeitos colaterais como sonolência, fadiga crônica e apatia.

Assim, a paciente foi submetida a musicoterapia. Dentro do tratamento musicoterápico, a paciente passou por sessões semanais, sendo submetida à técnica de vibroacústica, que consiste no recebimento de ondas sonoras puras de baixa freqüência e ondas de pressão sonora, combinadas com músicas determinadas, calmantes e relaxantes.

Os princípios da vibroacústica foram relatados pela primeira vez no I simpósio da International Society for Music por Olav Skill. Seu principal trabalho documentado foi o manual de vibroacústica em 1991.

As pesquisas voltadas para a vibroacústica já ultrapassam o período de trinta anos, envolvendo pesquisadores como Olav Skill, Tony Wigran, Giorgio di Franco, George Patrick e outros. Essa pesquisas podem ser encontradas em publicações especializadas e artigos específicos tanto nas áreas de música e tecnologia, como na própria musicoterapia (vide abaixo).

Carre R (2007) diz que a música representa uma intervenção analgésica efetiva para dor aguda e crônica dentro de diversas condições fisiológicas e psíquicas, inclusive no âmbito da medicina.

O Dr. George Patrick conduziu um programa no National Institute for Health (NIH) dos EUA, demonstrando que pode ser observada uma redução acentuada entre 49% e 61% na dor e na ansiedade dos pacientes que participaram das sessões de terapia vibroacústica. 

As ondas sonoras de baixa freqüência foram transferidas ao corpo da paciente através de uma unidade vibroacústica (cama devidamente equipada com transdutores, auto falantes). Os auto falantes emitiam a frequência previamente escolhida e estudada, enquanto a paciente concomitantemente, ouvia através de fones de ouvido, um som escolhido pela sua preferência (riacho).

A proposta seria de dez sessões, começando inicialmente com dez minutos de recebimento, durante quatro semanas, uma vez por semana.

A paciente notou uma melhora significativa logo na primeira fase, relatando que pela primeira vez, não havia tido as dores diárias. Na segunda fase foi aumentado o tempo de exposição de dez para vinte minutos, mantendo o mesmo som de riacho escolhido inicialmente.

A diferença fundamental nessa segunda fase foi que a paciente não fez mais uso do medicamento diário e as poucas dores relatadas foram de uma baixa intensidade, que para ela, nem foram consideradas enxaquecas.

Nas duas últimas semanas do tratamento, a paciente não teve dor de cabeça nenhum dia, relatando muita satisfação e bem estar geral.

Após o questionário e as avaliações com anamnese e ficha musicoterápica, pude concluir que as frequências utilizadas auxiliam no aumento da produção de endorfina e serotonia como diz um dos estudos, podendo ser um dos pontos chaves para a ausência da dor, já que as mesmas são substâncias anestésicas naturais do corpo.

Além dos benefícios acima citados, o tratamento musicoterápico, pode ser considerado não invasivo e não farmacológico, anulando os efeitos colaterais dos analgésicos e anti-inflamatórios, e dos medicamentos profiláticos utilizados nas terapias médicas convencionais.

Referências bibliográficas:




Carrer R (2007) “Musicoterapia vibroacústica e  tecnologia”.

A fisioterapia na doença de Parkinson

Post escrito pela Dra. Tatiana de Queiroz Oliveira, Fisioterapeuta - 111274/F
Especialista em Nutrição e Exercício Físico, Membro do Grupo de Pesquisa em Neuropsicofarmacologia - UFC, e gentilmente cedido pela mesma para publicação no Blog.

A doença de Parkinson (DP) é uma doença degenerativa e progressiva do sistema nervoso central (SNC) que se caracteriza pela morte neuronal da substância negra, com consequente diminuição da dopamina, levando a alterações motoras típicas: tremor, rigidez e bradicinesia (lentidão dos movimentos).

A fisioterapia tem um importante papel na reabilitação dos pacientes com DP. Seu objetivo é melhorar a mobilidade, a força muscular, o equilíbrio e a aptidão física, proporcionando uma melhora da qualidade de vida.

O tratamento consiste de exercícios motores, treinamento de marcha (ou seja, o ato de andar), das atividades diárias e exercícios respiratórios. Outra meta é educar o paciente e a família sobre os benefícios da terapia por exercícios.

Técnicas como a Facilitação Neuromuscular Propioceptiva (FNP), que utiliza movimentos rítmicos que simulam movimentos funcionais, buscam reduzir os efeitos debilitantes da bradicinesia, o aumento da amplitude de movimento e da mobilidade. A utilização da FNP no tratamento de pacientes com DP promove uma melhora da postura do paciente, evitando o desenvolvimento do padrão flexor característico da evolução da doença.

Os problemas de equilíbrio podem ser tratados com a reabilitação vestibular (RV), que é um recurso terapêutico que envolve estimulações visuais proprioceptivas (estimulação das vias sensitivas que saem dos músculos e juntas e os ligam ao cérebro - por conta da propriocepção, você consegue saber onde seu corpo e seus membros se encontram no espaço sem olhar para elas) e vestibulares (ou seja, ligados ao labirinto), com a finalidade de manter o equilíbrio corporal. Os problemas de controle postural e equilíbrio têm impacto direto na marcha e na segurança do paciente. Por esse motivo, o treinamento da marcha é um dos principais objetivos da reabilitação na DP.

Com a evolução da doença ocorre uma deterioração da condição física caracterizada pela pobreza dos movimentos e assim uma diminuição das atividades diárias. Exercícios aeróbicos como caminhada ou esteira ergométrica e exercícios de fortalecimento muscular melhoram o desempenho funcional e a qualidade de vida de pacientes com DP.

Um programa de tratamento fisioterápico, incluindo exercícios com a bola suíça, promove alongamento da musculatura, melhora da estabilidade postural e mobilidade dos tecidos moles.

A rigidez muscular característica da DP promove uma diminuição da amplitude torácica, fazendo surgir problemas respiratórios que são vinculados à morbidade e à mortalidade desses pacientes. Dessa forma, exercícios respiratórios irão melhorar a função respiratória desses pacientes.

Diversos estudos têm mostrado que a fisioterapia é o treinamento funcional mais adequado para a melhora das dificuldades motoras dos pacientes com Parkinson.


A deglutição na doença de Parkinson


Engolir é uma verdadeira acrobacia, pois envolve movimentos ritmados da boca, língua, elevação da laringe e o fechamento de sua abertura pela epiglote, além de movimentos musculares da parede do esôfago para auxiliar o alimento em sua descida ao estômago.

O ato de engolir pode, devido aos seus muitos passos, ser afetado por várias doenças e várias situações. Todos podemos engasgar em algum momento, mas em pacientes com doença de Parkinson (DP), engasgos são mais frequentes. Aos problema da deglutição, dá-se o nome de disfagia.

A princípio, a causa mais comum dos problemas de deglutição no paciente com DP é a bradicinesia, ou seja, a lentidão da musculatura tanto mastigatória quanto faríngea e esofágica, com mais tempo de mastigação, retardo nas fases da deglutição, e mais tempo de trânsito da comida para o estômago.

Esta mesma bradicinesia pode fazer com que a laringe demore mais tempo para ser fechada pela epiglote enquanto o alimento passar para ao esôfago (que está logo atrás da laringe), fazendo com que o alimento entre de forma indevida na laringe, ocasionando os engasgos e a tosse. Observe uma figura da laringe para você entender o que estamos falando aqui:

https://encrypted-tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRFCizVQOCzmlqI7a5Fuwo39yxaY4OSIwrUQyGLoAv3C28B3nSBow
Esta figura mostra a laringe, que fica à frente, e o esôfago, atrás da laringe. Para que a comida não caia na laringe e leve a engasgos, a epiglote, uma membrana mucosa e cartilaginosa que fica entre a laringe e o esôfago, cai sobre a entrada da laringe, tampando-a. 

Lá vai outra figura sobre isso:

http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/corpo-humano-sistema-digestivo/Sistem60.jpg

O paciente com DP pode ter dificuldade de engolir a própria saliva, e mesmo lentidão para fazer tal ato, ficando a saliva parada, acumulando-se na cavidade bucal, levando à sialorreia, ou em termos leigos, à babação. Esta sialorreia é mais comum em fases mais avançadas da doença, mas mesmo pacientes com doença no começo podem ter sialorreia, mais à noite, ficando o travesseiro babado do lado onde o paciente estava dormindo.

O tratamento da disfagia e das alterações de fala será discutido posteriormente. 

quarta-feira, janeiro 23, 2013

A fala na doença de Parkinson


Várias são as doenças que afetam a fala, e quando ocorre alteração da fala, ou articulação das palavras, em uma doença, dá-se o nome de disartria. A disartria é um problema motor, relacionado à doenças que afetam direta ou indiretamente os órgãos e estruturas da boca (entre elas a língua e os dentes), da faringe e da laringe, além de várias outras estruturas que auxiliam no ato de falar.

O paciente com doença de Parkinson (DP) tem dificuldades à fala desde o início da doença. Na verdade, um dos primeiros sinais da doença é a fala monótona, arrastada, sem a musicalidade tão típica da fala espontânea. Os fonemas saem da mesma forma, sem melodia, sem altos e baixos.

À medida que a doença vai avançando, entretanto, outras alterações vão se somando às características já presentes. O paciente pode começar a falar mais baixo, o que dificulta o entendimento por parte de seus familiares, e que pode piorar com o avançar da doença. A fala que antes era compassada e ritmada torna-se trôpega, e o paciente pode, em um estado mais moderado da doença, começar a “engolir” sílabas ou palavras inteiras, e a apresentar o que chamamos de festinação da fala.

Lembra quando falamos de festinação à marcha em posts anteriores (leia sobre isso aqui), um fenômeno que ocorre quando o paciente, ao andar, joga seu centro de gravidade para a frente, e começa a correr até cair ao chão, caso não amparado? Pois é, na fala pode ocorrer um fenômeno parecido, pelo menos no nome. À medida que o paciente vai falando, as palavras vão somando-se umas às outras, uma sílaba vai juntando-se à outra, uma palavra sai em cima de outras, e o produto é uma fala ininteligível, cheia de sons que parecem misturas de outros sons, e sem sentido algum.

Mas, há tratamento para isso? Não serei mais entendido pelos meus entes queridos? Calma, há tratamento para estas alterações, não medicamentoso, mas fonoaudiológico, através de reabilitação. O tratamento através de técnicas de reabilitação fonoaudiológica pode melhorar em muito as características da fala na doença, e promover mais bem-estar do paciente. Falaremos sobre isso em tópico a parte. 

terça-feira, janeiro 22, 2013

O equilíbrio na doença de Parkinson


Equilíbrio diz respeito à capacidade de se ficar em pé, ou seja, apoiar-se sobre as duas pernas, virar-se e andar sem riscos de quedas. Em pacientes com doença de Parkinson (DP), há riscos de quedas, e estas, na maior parte dos casos ocorrem devido a problemas no equilíbrio (outras causas de quedas em pacientes com DP relacionam-se ao que se chama hipotensão postural, ou seja, queda da pressão arterial quando o paciente levanta ou fica de pé por algum tempo). Os problemas relacionados ao equilíbrio começam, na maioria dos casos, tardiamente na DP. Quando problemas do equilíbrio começam logo no início da doença, ou são muito graves quando o tremor ou a lentidão não são tão graves ainda, pode ser outra doença, e não DP. Portanto, se você ou seu parente tem dificuldades de equilíbrio ou já caiu algumas vezes, discuta isso cuidadosamente com seu médico.

Quando uma pessoa está em risco de queda, ela demonstra alguns reflexos ditos posturais, ou seja, movimentos dos braços e pernas que ocorrem na tentativa de manter o equilíbrio. Por exemplo, quando uma pessoa se desequilibra para a frente, os braços são jogados para trás e as penas enrijecem e deslocam-se posteriormente na tentativa de manter o corpo reto. Da mesma forma, quando a pessoa se desequilibra para trás, a maneira mais freqüente de desequilíbrio na DP, os braços tendem a se jogar para frente e se abrir. Isso se chama reflexo postural. Nem todos os pacientes com DP mantêm os reflexos posturais intactos, e o desequilíbrio tende a se agravar na sua ausência.

Também, o paciente com DP pode se desequilibrar de várias formas:
1.                            Ao se virar – É uma maneira bastante comum de queda, por que é necessária habilidade e coordenação para virar o corpo, qualidades estas que os pacientes com DP perdem com o passar do tempo. Além disso, o paciente com DP vira-se como um bloco único, em pequenos passos, com os pés juntos ou levemente separados. Assim, diminui a base de sustentação do corpo, e o risco de queda aumenta. Por isso, se você ou seu parente já têm algum problema de equilíbrio, têm de ter muito cuidado ao se virar, especialmente em locais amplos, sem paredes ou objetos fixos para se escorar.
2.                            Ao se levantar – Isso pode ocorrer mais em pacientes com pernas já enfraquecidas pela doença ou que não realizam atividades físicas regularmente. Ao tentar se levantar, você necessita do uso das coxas e dos músculos glúteos. Fora isso, a região abdominal e a musculatura lombar necessitam estar em forma para que você consiga se levantar sem risco de queda. Mas também a rigidez e a lentidão desempenham um papel na dificuldade dos pacientes em se levantar, especialmente de lugares baixos. No início da doença, levantar-se não deve ser u problema, e os pacientes conseguem sair de cadeiras sem braços e poltronas com pouco ou nenhum esforço. Entretanto, à medida que a doença vai avançando, e vários núcleos do sistema nervoso central vão sendo lesados, mesmo em pacientes que pratica atividades regularmente, levantar-se pode começar a ser um problema. Por isso, não deixe e fazer atividades físicas, caminhar, nadar, exercitar-se. Isso é muito importante para o decorrer da doença.
3.                            Ao se abaixar – O paciente com DP mantém uma postura semi-fletida, ou seja, para frente, e isso pode piorar com o decorrer da doença. Esta postura facilita as quedas para a frente, frequentemente com trauma de crânio ou face. Os pacientes caem desse modo ao tentar pegar algo no chão, amarrar os sapatos, tentarem se agachar, ou mesmo espontaneamente.

Para testar o equilíbrilo, seu médico fará alguns testes com você. Solicitará que você ande, sendo possível avaliar os passos, a postura do tronco, a presença de freezing (falamos sobre isso no post anterior). Solicitará que você fique parado, com os pés separados e depois juntos um do outro, com os olhos abertos e fechados. Assim, pode-se avaliar o equilíbrio estático, ou seja, com o paciente parado. Mas o teste mais importante do equilíbrio é o chamado Pull Test, onde o médico, por trás do paciente, solicita que o paciente fique em pé, com os pés um pouco separados um do outro, olhando para a frente, sem se segurar em nada. Após avisar que o paciente será puxado para trás, o médico dá um puxão nos ombros do paciente, que pode ser leve a moderado, e verifica-se a capacidade do paciente de ficar em pé e a presença dos já conhecidos reflexos posturais. Há pacientes que se equilibram bem, e há pacientes que dão alguns passos para trás, mas logo voltam a ficar estáveis em pé. Mas os pacientes em maior risco de queda são aqueles que caem como verdadeiros blocos de pedra ao serem puxados por trás, sem reflexos posturais ou tentativas de ficar em pé. Alguns destes pacientes podem cair espontaneamente, sem qualquer força que os pressione.

E qual a maneira de tratar estes sintomas? O tratamento mais importante para o equilíbrio é a fisioterapia e o fortalecimento da musculatura dorsal e abdominal, tornando o paciente mais forte e mais capaz de lidar com as crescentes dificuldades que a doença impõe. A fisioterapia não deve ser iniciada quando o equilíbrio já está comprometido, ou seja, após anos de doença, mas sim desde o início da doença, para que o equilíbrio demore a deteriorar. E não bastam as caminhadinhas de 1 hora no parque ou na rua. Discuta com o médico sobre fisioterapia, sempre. 

A marcha (o modo de andar) na doença de Parkinson


A DP afeta outras funções, e uma delas é a marcha, ou o andar do paciente. Aliás, muitas vezes essa é uma das primeiras coisas que o paciente ou seu familiar observa. A marcha é típica, por vezes chamada de marcha em pequenos passos. O paciente inicialmente anda arrastando um pé (geralmente o lado em que a doença começou), e observa-se também que o braço deste mesmo lado não balança tão normalmente como deveria quando a pessoa está andando. Ele fica parado junto ao corpo, ou levemente dobrado.

Também, o paciente anda um pouco para frente, e isso pode se acentuar com o decorrer da doença, tornando a fisioterapia um aliado importante no tratamento do paciente. A marcha é lenta, mas nos primeiros anos pode ser que o paciente não perceba essa lentidão. Entretanto, muitos pacientes permanecem andando bem ou mesmo sem ajuda por vários anos no decorrer da doença.

Algo que ocorre com freqüência durante a marcha é o fenômeno denominado freezing ou congelamento. O paciente está andando, e de repente, especialmente quando nervoso, quando vira enquanto anda ou quando deve passar por uma porta estreita, simplesmente “trava”, e não consegue mais andar iniciando uma série de passinhos muito curtos até conseguir voltar a andar. Por vezes, alguns pacientes podem cair. O freezing é um problema, mas pode ser facilmente resolvido.

Você já deve ter observado que você não percebe que está andando. Você anda de forma automática. Você levanta, e sai andando, bastante simples, e nem se dá conta que está dando movimentos complexos com as pernas, pés, coluna e bacia. Pois é, a marcha é um movimento automático. E é por isso que os pacientes com DP travam quando vão passar por um lugar estreito. Por que este mecanismo automático está deficiente. Os núcleos cerebrais que o controlam estão com defeito (por assim dizer).

Então, para contornar este problema, por quê não transformar a marcha de automática para voluntária? Ou seja, por quê não pensar para andar? Quando o paciente estiver travado ao tentar passar por uma porta, deve imaginar linhas no chão (não, não é loucura, é sério), e tentar pisar nelas. Ou o acompanhante, se vir seu familiar não conseguindo andar ao tentar passar por uma porta, pode colocar um pé na frente dele ou algo no chão, e pedir para ele passar por cima. Ele parece que irá pular por sobre o pé. Outros truques existem, como colocar marcar verdadeiras, amarelas ou brilhantes, a distâncias de passos, nos locais mais estreitos da casa, ou andar com uma bengala, por exemplo, e a cada passo, chutar a bengala. São truques que auxiliam o paciente a andar melhor.

Um outro fenômeno que ocorre em pacientes com quadro mais grave, e você já deve ter observado isso, é a festinação. Ou seja, por vezes o paciente com DP ao tentar andar começa a se jogar para frente, parece sair correndo como se quisesse pegar algo na sua frente, e de repente cai. Se não ajudado, cai mesmo. Isso ocorre por causa do movimento do tronco do paciente para a frente.

Normalmente, quando estamos em pé, nosso centro fica mais ou menos no meio de nosso corpo. À medida que você se joga para a frente ou para trás, ou para os lados, o centro se desloca também, e ocorrem vários ajustes em vários músculos do corpo justamente para impedir que você caia. Assim, mantém-se o equilíbrio. Nos pacientes com DP, esse centro (o centro de gravidade) está deslocado constantemente para frente, por causa da postura em flexão para frente do tronco. Os ajustes corporais que devem existir nem sempre acontecem. Então, quando o paciente anda, a tendência é esse centro ir cada vez mais para frente, e a tendência do paciente é literalmente sair correndo atrás dele, e acaba por cair.

Uma coisa interessante a respeito da marcha é quando o paciente vai tentar virar o corpo, ou dar meia-volta. Em pacientes graves ou com problemas graves de marcha, a virada da marcha passa a ser feita como se estivéssemos virando um bloco de concreto, ou seja, o corpo vai virando bem devagar, rigidamente, e os passos vão sendo dados um a um, bem devagarzinho. Não há a virada leve, suave, que normalmente se dá ao mudar de direção quando se anda. É nessas horas que o paciente tem mais chance de cair, e aqui também a fisioterapia pode dar uma senhora mão no tratamento dos pacientes. 

Lembre-se, não vale somente dar aquela caminhada todos os dias. O paciente com doença de Parkinson deve fazer fisioterapia, pois nesta ele exercita o corpo e os músculos de modo mais profissional, aprende novos métodos de postura e marcha, e estimula áreas cerebrais para quem respondam de forma precisa aos sinais do corpo. É sempre bom lembrar, inclusive, que a fisioterapia não deve ser um tratamento para pacientes com doença avançada, mas deve ser iniciada tão logo os primeiros sintomas da doença se tornem aparentes. 


quarta-feira, janeiro 16, 2013

A rigidez na doença de Parkinson

A rigidez, que geralmente acompanha a bradicinesia, é um sintoma a que o paciente se refere como endurecimento. O paciente sente que está ficando mais duro, rígido, com os braços e pernas mais endurecidos. O familiar pode observar isso também. Nota-se uma dificuldade cada vez maior de mexer os braços e pernas em toda a amplitude do movimento.

Como os sintomas anteriormente já descritos, a rigidez também se inicia de um lado da doença, geralmente do lado onde o tremor e a bradicinesia começaram, e depois acaba passando para o outro lado. Se isso acontecer, você não deve ficar assustado. Deve, sim, acalmar-se, e tentar ajudar seu médico a buscar a melhor alternativa para o seu tratamento.

A rigidez é também denominada hipertonia plástica. Bem, acredito que devamos explicar estas pequenas palavras. Inicialmente, o que é tônus muscular?

 Se uma pessoa que não tem DP, ou se um paciente com DP balançar seu braço ainda não afetado, irá verificar que o braço faz movimentos que não são nem amplos demais nem restritos demais; ou seja, o braço parece ter seu movimento controlado, mesmo que não seja movimentado. São os músculos que impedem de o braço ir longe demais, e a elasticidade das articulações e dos tecidos ao redor dela permitem que o braço balance de modo adequado. Isso é tônus, ou seja, é a resistência normal a qualquer movimento com o membro em repouso. Acontece em várias articulações do corpo, como no pescoço, coluna, braços e pernas.

Quando o tônus está diminuído, falamos em hipotonia. Quando está aumentado, falamos em hipertonia. E o que ocorre na DP é a segunda opção, hipertonia. Mas não é qualquer hipertonia. Não importa como o médico que examina o paciente mexe o braço ou perna, até que amplitude ou com que velocidade, a resistência que seus músculos do braço ou da perna vão criar contra o movimento é a mesma. Daí o nome, hipertonia plástica. Ela ocorre em qualquer parte do movimento, a qualquer velocidade.

Uma coisa interessante a respeito da rigidez, é um fenômeno conhecido como manobra em espelho. Sempre que aparece um paciente com sintomas que sugerem DP, nós médicos examinanos os dois lados, podendo começar com o lado “ruim”, o que a doença se iniciou, e comparar com o outro lado. Muitas vezes, o lado dito “bom” não demonstra a rigidez abertamente; então, precisamos fazer com que ela apareça. E uma maneira interessante é solicitar que o paciente mexa a mão ou o braço do outro lado. Esta manobra permite demonstrar que existe rigidez do outro lado, mesmo que o paciente ainda não a tenha notado. É uma manobra muito usada nos consultórios.

A DP também não é a única doença que causa rigidez. Há outras afecções neurológicas que podem cursar com rigidez. O exame da rigidez é feito solicitando-se ao paciente que relaxe o membro examinado. Daí, faz-se movimentos com a mão e o braço, repetidos, para cima e para baixo, ou para um lado e outro. Por vezes, solicita-se ao paciente que mexa o outro braço quando a rigidez não é aparente (manobra do espelho, já discutida antes). Este exame deve ser repetido no outro braço, nas duas pernas e no pescoço.

Muito bem, agora você já conhece os três sintomas mais importantes da DP, a chamada tríade parkinsoniana (tremor, bradicinesia e rigidez). Já sabemos que não é só a DP que apresenta esses sintomas. Como já dito na introdução, há outras doenças que podem apresentam estes sintomas. Estas doenças são denominadas parkinsonismos atípicos ou parkinsonismos “plus”, este último nome já ultrapassado, e englobam pelo menos três doenças que parecem DP, mas não são, pois podem ter uma evolução mais curta e responder menos às medicações.

Estas doenças devem ser diferenciadas da DP, e a única maneira de fazer isso é através da história do paciente, acompanhada de um exame de imagem (em geral, uma ressonância magnética do crânio) normal: Há quanto tempo a doença começou? De que lado a doença começou, ou começou dos dois ao mesmo tempo?, O que predomina na doença, o tremor, a rigidez ou a bradicinesia? Há outros familiares afetados? A doença responde à levodopa (que é a melhor medicação para controlar a DP)? E outras questões que o médico deve fazer a você e a seus parentes.

Fora isso, a evolução da doença é muito importante para se fazer o diagnóstico. Não é fácil dizer se um paciente tem DP ou não. Às vezes, leva-se tempo. Portanto, se seu médico ainda está em dúvida, não fique impaciente com ele. Ajude-o, observando todos os sintomas, sua evolução e a sua resposta à medicação, para que o diagnóstico seja feito mais rápido.

terça-feira, janeiro 15, 2013

Mais sobre doença de Parkinson - O que é bradicinesia?

Talvez esse seja o sintoma mais problemático para os doentes com DP, pois esta palavra traduz a lentidão que os pacientes sentem. A bradicinesia inicia-se logo no começo da doença, e como o tremor é mais intensa unilateral, progredindo ao longo dos meses ou anos para o outro lado. A bradicinesia é mais intensa do mesmo lado em que o tremor iniciou.

O paciente ou o familiar observa uma lentidão cada vez maior para comer, vestir-se, tomar banho, deitar-se, virar na cama ou cobrir-se. Pode tornar-se intensa com o avançar da doença a ponto do paciente necessitar de ajuda para comer ou vestir-se. A bradicinesia afeta todo o corpo, pescoço, braços e pernas. 

A bradicinesia está sempre presente, mas nem todos os pacientes a apresentam na mesma intensidade, alguns sendo mais afetados que outros. Há pacientes que com 10 anos ou menos de doença apresentam bradicinesia intensa, e pacientes com 15 anos ou mais que apresentam-na em intensidade menor. Portanto, a intensidade do sintoma tem a ver com a evolução em cada paciente individualmente. Mas não se preocupe se a bradicinesia é mais intensa em você ou em seu familiar, pois as medicações em uso controlam de forma satisfatória todos os casos, desde os mais leves até o mais intensos.

O diagnóstico da bradicinesia é simples. O seu médico pedirá para você tocar a ponta do seu indicador de uma mão na ponta do polegar da mesma mão rapidamente (esse teste chama-se de finger tapping, ou toque de dedos), abrir e fechar as mãos várias vezes seguidas ou alternar entre dorso e palma da mão sobre a mesa ou coxa várias vezes rapidamente. Pode ainda pedir para você mexer rapidamente um pé, depois o outro pé, sentado ou em pé.

A DP, assim como com o tremor, não é a única doença que apresenta bradicinesia. Há outras doenças neurológicas que podem ter a bradicinesia como sintoma predominante. A bradicinesia vem acompanhada de outro sintoma que também afeta todo o corpo, a rigidez, sobre a qual falaremos no próximo post.  

O tremor da doença de Parkinson

O tremor é o sintoma que os pacientes mais referem, e geralmente é o que os leva ao consultório médico. Os pacientes referem que ele atrapalha, incomoda, mas alguns pacientes não se sentem incomodados por ele, e até dizem que somente seus familiares o percebem. De qualquer modo, é um sintoma que merece atenção e tratamento.

O tremor aparece geralmente quando o braço está repousando, está quieto, como quando o paciente está vendo televisão, ou parado em pé com o braço em repouso. À medida que a doença vai avançando, ou mesmo em casos mais severos, o tremor pode aparecer em outras situações, como quando comendo, se vestindo, escrevendo. Como todo tremor, ele desaparece quando o paciente dorme.

Não é somente o braço que treme, mas as pernas e mesmo o queixo podem tremer. Uma característica importante da DP é que o tremor geralmente começa de um lado do corpo, e alguns meses ou anos depois acaba por passar para o outro lado. Isso tem que ser visto como um bom sinal, pois quando o tremor fica isolado em um lado do corpo, a possibilidade de ser DP diminui, e então, pode ser uma doença mais grave e menos tratável. Portanto, não fique com medo se a doença passar para o outro lado ou se seu médico disse que o tremor vai passar para o outro lado.

A DP não é a única doença que cursa com tremor. Várias são as doenças que têm o tremor como sintoma comum ou mesmo predominante. Se você treme, especialmente se o tremor é dos dois lados, já existe há muitos anos, e outros familiares seus também tremem, há grande chance de não ser DP. Fora isso, certas situações, como estresse, atividade física intensa, uso de café, álcool, certas medicações como remédios para inalação, podem produzir tremor.

Nem todos os pacientes com DP tremem, ou alguns tremem menos. Por isso, considera-se o tremor como importante, mas não como o sintoma que diagnostica a doença.  Além disso, o tremor pode ser leve ou mais intenso, e como já foi dito antes, o tremor pode ser somente de um lado, ou unilateral, ou mesmo ser bilateral, e mais tarde acaba passando para o lado contrário ao seu início. Há manobras que aumentam o tremor na DP, como abrir e fechar uma mão, enquanto a outro fica parada ao longo do corpo. O seu médico pode pedir também para você estender o braço e tocar a ponta do dedo na ponta do nariz repetidas vezes de cada lado, para ver se há um componente de postura ou de ação no tremor. Isso pode ajudar a afastar ou confirmar o diagnóstico de DP.           

segunda-feira, janeiro 14, 2013

Uma breve introdução à doença de Parkinson

            A doença de Parkinson (e não mal de Parkinson, que é um termo ultrapassado) é uma doença do sistema nervoso que causa alguns sinais e sintomas bem característicos. Foi descrita pela primeira vez em 1817 por um médico inglês chamado James Parkinson (daí o nome da doença), e desde então, tem sido cada vez mais estudada.
            A doença de Parkinson (DP) é muito comum no mundo todo, e você certamente deve ter conhecido ou conhece várias pessoas que tiveram ou que têm a doença. E a tendência é a doença ficar ainda mais comum, por que a expectativa de vida da população mundial está crescendo cada vez mais. Portanto, você ou seu parente certamente não foi o “premiado” por ter a doença, como muitos ainda falam, mas simplesmente por que é uma doença muito comum.
            A DP não é doença só de pessoas velhas, não. Várias pessoas podem ser acometidas em várias idades, e existem vários casos ditos genéticos, ou seja, causados por defeitos no DNA, que podem ocorrer mesmo em adolescentes. Já estão descritos mais de 13 tipos diferentes de genes e suas várias mutações.
            Com relação à causa da DP, os avanços científicos estão chegando cada vez mais perto dela, mas ainda não se sabe a causa exata. Sabe-se que existe lesão em várias regiões do cérebro, especialmente de uma região chamada substância negra, que produz uma substância denominada de dopamina. A falta de dopamina responsabiliza-se pela maior parte dos sintomas da doença. Mas há outros locais dentro e mesmo fora do cérebro que são acometidos na DP.
           Existem várias doenças que se parecem com a DP, além de que a exposição a várias medicações e substâncias químicas também pode causar sintomas parecidos com os da DP. A estas condições, denomina-se parkinsonismo (ou seja, parecem, mas não são DP). O diagnóstico correto será feito pelo seu neurologista.
As medicações que causam sintomas parkinsonianos geralmente são as medicações para labirintite (flunarizina, cinarizina) quando usadas por períodos contínuos de tempo, e algumas medicações usadas para doenças psiquiátricas (haloperidol, clorpromazina, tioridazina, levomepromazina, e outras). Estas medicações podem, inclusive, piorar os sintomas de DP, e devem ser evitadas em quem tem a doença.
Outras causas menos comuns de parkinsonismo são derrames, trauma craniano, hematomas dentro da cabeça, e outras.
Falaremos nos próximos posts mais sobre a doença de Parkinson. 

terça-feira, janeiro 08, 2013

Quem foi que descreveu a doença de Parkinson?

Vamos descontrair um pouco. Sei que o blog lida com doenças, e portanto com sofrimento, mas vamos rir um pouco que faz bem.

Duas senhoras se encontram em uma lanchonete. Uma fala para a outra: -Menina, estou saindo com um inglês que me deixa tremendo... E a outra pergunta: -E qual o nome dele? A resposta vem seca: - Parkinson!

Pois é, o médico que primeiro descreveu a doença em detalhes (pois ela já era conhecida há mais de 3000 anos, quando documentos egípcios, e mesmo a Bíblia, relatam sintomas da doença) foi um médico rural inglês em 1817, chamado James Parkinson

Não há nenhuma foto ou figura do seu rosto, de tal modo que as nuances físicas do médico que descreveu uma das doenças neurológicas mais famosas perderam-se nas malhas da história (profundo, não?). Neste site, há uma suposta foto de James Parkinson, mas na verdade não há registros de seu rosto. 

Mas sabe-se que James Parkinson descreveu a doença com base em 6 casos, 3 que ele examinou pessoalmente, 2 casos que ele viu andando pelas ruas de Londres, e 1 caso à distância. Os casos foram elaborados e arquivados em um livro, cujo título traz o nome da doença a que James Parkinson se referiu em 1817, Paralisia Agitante - o nome do livro, que pode ser baixado na íntegra pela internet, é Ensaio Sobre a Paralisia Agitante (An Essay On The Shaking Palsy)

Observe abaixo a foto da capa do livro de James Parkinson:

http://todayinsci.com/P/Parkinson_James/ShakingPalsy0.jpg
O nome Doença de Parkinson foi dado posteriormente à morte de Parkinson, por um médico francês, considerado o pai da neurologia, Jean-Martin Charcot. 

Observe abaixo Charcot:

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/6a/Jean-Martin_Charcot.jpg/180px-Jean-Martin_Charcot.jpg

sábado, janeiro 05, 2013

As funções executivas

Antes de falar da síndrome disexecutiva, temos de discorrer sobre as funções executivas.

As funções executivas são o que o famoso neuropsicólogo russo Alexandr Romanovich Luria (link), e posteriormente seu aluno, Elkhonon Goldberg, chamam de o que nos fazem civilizados, humanos por assim dizer. A história humana desenrola-se na dependência das funções executivas. 

Mas, você pode argumentar, a linguagem nos torna humanos, correto? Bem, há modos de ver isso, já que linguagem não é uma característica exclusivamente humana, pois vários outros animais comunicam-se, de um jeito ou de outro. Por certo a linguagem verbal, por meio de palavras articuladas em frases, é humano, mas gatos possuem sua própria linguagem que é entendida entre si, os cães do mesmo modo, e assim vai até os primatas superiores antes do homem, ou seja, os grandes macacos, como os chimpanzés e os orangotangos. 

Agora, responda-me, qual animal planeja suas ações, organiza sua agenda, abstrai o mundo ao seu redor, mantém a atenção ou alterna o foco de atenção de acordo com seu interesse, mantém uma mente de tal modo flexível que consegue resolver um problema igual de vários modos diferentes? Todas estas são funções executivas. O único animal que consegue desenvolver a história em torno de si, e para isso necessita  estas funções citadas acima, é o homem.

As funções executivas relacionam-se com o planejamento de ações, com o que chamamos de memória operacional, ou seja, a capacidade de manter algo em mente tempo suficiente para ser usado em uma tarefa imediata (como guardar um número de telefone para ser discado), e ainda com a atenção, tanto a sustendada (quando temos de manter a atenção em algo mesmo com distrações ao nosso redor) como a alternância de atenção entre objetos (como por exemplo, o ato de ler um livro e andar por um caminho tortuoso, ao mesmo tempo), a resolução de problemas, o que envolve atenção, raciocínio (outra função executiva), abstração (outra função executiva, também, sendo esta a capacidade de imaginar uma situação ou algo não concreto a partir de pistas), inibição de respostas não desejadas a uma determinada situação ou de comportamentos inapropriados a uma certa situação, flexibilidade mental (a capacidade que temos de resolver um problema de vários modos diferentes, o que demontra também nossa capacidade de atenção, raciocínio lógico e abstração) (ufa!!). Ah, nossa personalidade e nosso caráter (há controvérsias, mas deixemos elas de lado) são armazenadas aqui também. 

As áreas cerebrais relacionadas às funções executivas são os lobos frontais, a parte mais anterior do cérebro.

Observe abaixo:

http://www.memorylossonline.com/glossary/images/frontallobe.jpg
O homem é o animal com o lobo frontal mais desenvolvido na natureza, o que explica nossa maior habilidade social, comunicativa e nossa maior inteligência (apesar de algumas pessoas não usarem ele muito, não é mesmo?). Observe abaixo uma comparação dos lobos frontais de alguns animais e do homem:

http://c431376.r76.cf2.rackcdn.com/25631/fnint-06-00036-HTML/image_m/fnint-06-00036-g003.jpg

O lobo frontal divide-se em várias sub-regiões. Observe abaixo:

http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S1364661308000612-gr1.jpg
Nesta figura, você vê o lobo frontal subdividido em suas sub-áreas. As regiões relacionadas às funções executivas são principalmente os córtices (plural de córtex é córtices) pré-frontais, dorsolateral e ventrolateral. Observe que a área motora, em azul escuro na figura, fica no lobo frontal, vindo logo depois o lobo parietal.

Bem, você já sabe o que são as funções executivas e onde elas estão no seu cérebro. Agora, no próximo post, vamos falar da síndrome disexecutiva.