segunda-feira, março 25, 2013

Quais os tratamentos aprovados para os surtos de esclerose múltipla?

A esclerose múltipla (EM) pode se apresentar de várias formas clínicas, sendo a mais comum a remitente-recorrente, onde há um surto com melhora parcial ou total. Este surto pode se apresentar de várias formas, podendo haver acometimento do nervo óptico (neurite óptica), lesão medular (mielite transversa), formas de fraqueza de um lado do corpo (hemiparesia), alterações de fala (disartria), incoordenação (ataxia), alterações urinárias, com dificuldade de segurar a urina (incontinência urinária) e formas de sensibilidade alterada, com perda da sensibilidade em um lado do corpo ou de uma parte do corpo para baixo.

Sabe-se que um surto é toda manifestação clínica da EM que dura mais que 24 horas. Isso por que quem é portador da EM pode apresentar piora transitória de déficits anteriores, e que dura menos de 24 horas (na verdade algumas horas somente) quando expostos a calor intenso, atividade física extenuante, estresse ou outros fatores semelhantes. A essa piora, chamamos de fenômeno de Uhtoff, e não há lesão ou surto verdadeiro, apenas piora de déficits que logo melhoram novamente.

Sabe-se também que, na existência de um surto comprovado de EM, quanto mais rápido iniciarmos o tratamento para o surto, menos risco de sequelas o paciente terá - ou seja, em EM, tempo é cérebro. 

Por isso, na vigência de sintomas novos em um paciente com EM, o neurologista tem de ser contactado imediatamente. Esperar passar pode não ser a melhor conduta, como não é, por exemplo, no caso de um derrame, quando também tempo é cérebro. 

Mas o surto tem tratamento? Quem tem EM sabe que sim. Podemos reverter os sintomas ou minimizar as possíveis sequelas com uma medicação chamada de metilprednisolona, que é um esteroide (corticoide) que é dado pela veia. A este tratamento, chamamos de pulsoterapia com corticoide. 

A metilprednisolona (MP) deve ser administrada logo que possível na vigência de um surto. Mas cuidados devem ser tomados. Usualmente, antes da pulsoterapia com MP, damos ao paciente um anti-helmíntico, um remédio para tratar vermes intestinais. Isso por que a MP pode levar a diminuição transitória da imunidade do paciente, e se ele apresentar em seu intestino alguns tipo de vermes, o mais perigoso deles sendo o Strongyloides stercoralis (veja figura abaixo), o uso da MP pode levar a piora do quadro de verminose. Fora isso, aguardar um parasitológico de fezes, que não é 100% correto, pode atrasar o tratamento dos déficits. Logo, geralmente damos um antiparasitário ao paciente antes da pulsoterapia com MP.

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Acima vemos uma visão aumentada de um Strongyloides stercoralis com seus ovos. 

Corticoides podem aumentar a pressão arterial e a glicemia de forma transitória, logo os níveis voltando ao normal com a parada do tratamento, ou seja, algo que não é de preocupar. Mas para evitar problemas, em geral os pacientes em tratamento com MP devem fazer dieta pobre em sal (para evitar os famosos inchaços pelo corticoide; fora que diminuir o sal da dieta é bom para várias outras coisas), pobre em açúcar (para diminuir as subidas de glicemia), e rica em potássio (por que a MP diminui o potássio no sangue). Isso tudo será prescrito pelo seu médico antes da pulsoterapia.

Usa-se também um protetor do estômago, como o omeprazol ou outro parecido, por que o corticoide pode levar a sintomas de gastrite. 

Em geral usamos o corticoide por 3 a 5 dias em doses altas. E a chance de melhora é muito alta. Mas há casos onde a pulsoterapia não resolve tudo. Nestes casos, temos de pensar em outros tratamento. 

Um tratamento alternativo para os pacientes que permanecem com sequelas após a pulsoterapia, mas que tem de ter pesados seus riscos versus benefícios é o uso da imunoglobulina humana IV (leia mais sobre ela aqui), que pode melhorar mais ainda os pacientes, devendo ser também usada precocemente nos surtos, mas que não é usada como medicação de primeira linha por conta de seu preço muito alto e às vezes ser difícil de achar. Fora que a MP, apesar de seus efeitos colaterais, consegue controlar e diminuir o tempo dos surtos, auxiliando na diminuição das sequelas.