sexta-feira, abril 05, 2013

Neuropatia diabética - considerações diagnósticas


Descrita desde, pelo menos, o século 19, a neuropatia diabética é a forma mais comum de doença dos nervos periféricos no mundo ocidental, Brasil incluído, por conta do estilo de vida desregrado, da obesidade e do sedentarismo. 

A neuropatia diabética não é uma entidade única, mas um conjunto de síndromes diversas, que mantêm em comum o fato de afetarem o sistema nervoso periférico e serem complicações precoces ou tardias do diabetes, quer tipo 1 ou 2.

Lembro que o sistema nervoso periférico é composto das raízes dos nervos que saem da medula, dos nervos que formam os plexos e que correm para a periferia do corpo (podendo ser sensitivos, motores, sensitivo-motores e autonômicos), e músculos.

A neuropatia diabética assume, assim, várias formas, sendo a mais comum a polineuropatia diabética, que afeta os nervos das pernas primeiro e de forma simétrica, subindo ao longo dos meses ou anos dos dedos dos pés até o joelho, e ao chegar nos joelhos, em regra, começando a afetar os braços, sempre começando pelas mãos. É uma neuropatia cujas manifestações mais importantes são a dor nos pés e pernas, formigamento, dormência e sensações de picadas nos membros (em especial nos pés) e perda progressiva de sensibilidade na sola dos pés e nos pés, começando pela perda de sensibilidade para toques suaves e finos, e progredindo ao longo dos anos para perda de sensibilidade para sensações mais grosseiras, até a total perda de sensibilidade tátil, térmica e dolorosa nos dedos e nos pés. Isso ocorre principalmente e mais rapidamente nos pacientes com diabetes descontrolado, que não fazem dieta e não usam medicações de forma regular, e que não praticam atividades físicas. A consequência mais catastrófica disso são as lesões que passam despercebidas por não serem sentidas, e que cronificando levam a necrose e eventuais amputações. Veja abaixo o que chamamos de pé diabético (vou mostrar um desenho, por que as figuras reais são pesadas demais):

http://img.webmd.com/dtmcms/live/webmd/consumer_assets/site_images/media/medical/hw/h9991432_001.jpg
Por este motivo que os pacientes diabéticos devem sempre:

1. Manter seus pés limpos e secos, evitando frieiras e pés-de-atleta, micoses entre os dedos que podem levar a infecção por bactérias e mais problemas;

2. Observar sempre seus pés, todos os dias, atrás de lesões que podem ter ocorrido e ter passado despercebidas;

3. Usar sempre sapatos leves e arejados, e evitar andar descalço;

4. Ao chegar em casa, tirar os sapatos e examinar bem os pés;

5. Usara as medicações prescritas de forma correta e sempre ir ao médico endocrinologista, o especialista em diabetes, para bom controle de seus níveis de glicose no sangue. 

Lembro que os pacientes com diabetes, por problemas outros relacionados ao sistema imunológico e de reparo celular, têm dificuldades de cicatrização, o que pode favorecer a formação de úlceras e pés diabéticos. 

Fraqueza muscular pode ocorrer em casos mais graves com dificuldade para ficar na ponta dos pés e mesmo atrofia (perda de massa muscular) nos pés e pernas. 

Os reflexos testados com o martelinho acabam por ficar diminuídos à medida que a neuropatia diabética vai piorando, começando pelos reflexos dos pés, e podendo ir até o reflexo do joelho. 

Outras formas de neuropatia diabética são mais raras, mas podem ocorrer. Temos assim:

1. Neuropatia autonômica - A polineuropatia diabética pode ter sintomas autonômicos acompanhando os sintomas motores e sensitivos, mas podemos raramente ter uma neuropatia principalmente ou exclusivamente autonômica. Esta neuropatia autonômica refere-se a problemas com os nervos que carregam as sensações e funções motoras ditas autonômicas, levando a problemas com a sudorese, problemas com os vasos da pele (a pele pode ficar mais pálida, mais quebradiça, os pelos acabam ficando mais frágeis e mais raros, e as unhas podem ficar mais quebradiças e diferentes). Mas outros sintomas podem aparecer, como dificuldade de esvaziamento do estômago e, logo, dificuldades com a alimentação (gastroparesia diabética), diarreia ou constipação pela desnervação do intestino, queda de pressão ao ficar em pé (hipotensão postural ortostática), problemas com a bexiga (ou dificuldade com a micção ou incontinência urinária, quando a urina sai na roupa), disfunção erétil nos homens (aliás, o diabetes parece ser a causa mais comum de impotência sexual nos homens)

2. Neuropatia craniana - Quando há acometimento dos nervos cranianos, que saem do tronco cerebral (leia mais sobre isso aqui), sendo mais comum em pacientes acima de 50 anos de idade, e acometendo mais o nervo oculomotor (leia mais sobre este nervo aqui), sendo o principal sintoma deste nervo a diplopia ou visão dupla. Outros nervos como o abducente (ou secto nervo, que joga o olho para fora) e o facial podem ser acometidos. 

3. Há uma forma rara de neuropatia que a amiotrofia (perda de massa muscular) diabética ou radiculoplexopatia diabética ou neuropatia diabética proximal, o nome preferido, e que afeta pessoas com diabetes de longa data e que não controlam regularmente seus níveis de glicemia (açúcar no sangue). Essa doença pode ocorrer nos períodos de mau controle glicêmico ou nos períodos de perda de peso involuntária, mas podem ocorrer também em diabéticos controlados e em pacientes que iniciam o diabetes. Geralmente, o quadro começa com dor na região lombar e coxas, podendo não haver dor. Pode aparecer fadiga, cansaço, perda de peso e perda de apetite. Acaba por haver perda de massa muscular (atrofia) e fraqueza das partes mais altas (proximais) da perna (coxa), podendo ser de intensidade leve a grave. O quadro costuma afetar mais uma perna que a outra.

Há outras formas menos comuns de neuropatia diabética, que poderão ser discutidas posteriormente. 

No próximo post, falaremos do tratamento da neuropatia diabética.