segunda-feira, agosto 05, 2013

Manifestações neurológicas da infecção pelo HIV - AIDS

Quando falamos em AIDS e neurologia, muitos dos que se dizem entendidos já pensam nas infecções que acompanham a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), as chamadas infecções oportunistas, como toxoplasmose, criptococose, infecções por outros vírus como o vírus Epstein-Barr (cuja infecção pode causar o linfoma primário do sistema nervoso central), citomegalovírus, tuberculose, sífilis e outras infecções. Mas se esquece (ou não sabe) que o próprio HIV pode levar a doenças neurológicas, tanto no início da doença (quando aparecem os anticorpos contra o vírus, a chamada viragem sorológica), como em qualquer fase da doença a depender de alguns fatores, sendo talvez o mais importante a carga viral (a quantidade de cápsulas do vírus em amostra de sangue, que deve ser a menor possível quando o paciente está em tratamento - carga indetectável). 

Fora isso, há ainda a famosa Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune, ou IRIS, quando há a melhora da função imunológica em pacientes antes imunologicamente suprimidos, o que também pode acontecer em pacientes usando medicações para câncer e outras doenças, como a esclerose múltipla (o caso do natalizumab). Essa melhora imune pode acabar levando a lesões ou piora de lesões em vários sistemas orgânicos por ataque imunológico (auto-imune). 

O vírus HIV é neurotrópico, ou seja, ele "gosta de se apegar ao sistema nervoso". E sabe-se que as lesões neurológicas na AIDS causadas pelo próprio vírus HIV podem ser causadas por neurotoxicidade direta das proteínas virais produzidas e secretadas pelo vírus, ou por mecanismos indiretos, através de substâncias produzidas pelo sistema imunológico contra qualquer substância ou organismo invasor, as citoquinas ou citocinas. 

A primeira infecção primária (causada pelo próprio vírus) do sistema nervoso pelo HIV foi demonstrada em 1985, e o vírus foi isolado do líquido da espinha (líquor), do próprio cérebro, da medula espinhal e mesmo dos nervos periféricos de pacientes que morreram com a infecção. Mesmo pessoas aparentemente sadias portadoras do vírus, durante a conversão sorológica (a viragem sorológica ou soroconversão descrita acima), podem apresentar alterações bioquímicas no líquor e mesmo podem apresentar partículas virais no líquor. 

A melhor prevenção para estas complicações é o tratamento inicial, pronto e correto da infecção pelo HIV. Tanto que há pacientes infectados há anos sem sintomas neurológicos pela AIDS. A demência associada ao HIV, quadro geralmente irreversível e visto em pacientes não tratados ou mal tratados com HIV após vários anos de doença, pode ser prevenida, e com o aparecimento da terapia altamente ativa (HAART), sua incidência caiu em 40 a 50%. 

Entre as infecções primárias pelo HIV no sistema nervoso, e sobre as quais discutiremos em posts a parte, temos a encefalopatia em crianças, as síndromes desmielinizantes, quadros parkinsonianos, meningites e encefalites, mielopatia vacuolar, neuropatias e polineuropatias pelo HIV, polirradiculoneuropatia aguda e crônica (a aguda sendo uma forma de síndrome de Guillain-Barré), doença de neurônio motor (forma semelhante à esclerose lateral amiotrófica) e miopatias inflamatórias (lesões musculares primárias).

Faremos vários posts a parte de cada uma destas infecções. 

Distonia cervical - O músculo esplênio da cabeça

Este músculo não é tão conhecido pois localiza-se profundamente na porção posterior do pescoço, abaixo da nuca de cada lado. Palpe logo atrás de sua orelha, e você encontrará um osso duro e abaulado, a mastoide. Logo abaixo e ligeiramente atrás dela, localiza-se a porção inicial do músculo esplênio da cabeça, ou esplenius capitis (em latim, e como chamamos na clínica). Coloque as pontas de seus dedos na região logo atrás e abaixo da mastoide, e gire a cabeça para o mesmo lado. Se você sentiu um abaulamento muscular se formar abaixo de seus dedos, você sentiu o esplenius capitis logo abaixo do músculo trapézio. Observe abaixo:

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/78/Musculus_splenius_capitis_et_cervicis_marked.png/200px-Musculus_splenius_capitis_et_cervicis_marked.png
O músculo brilhante acima é o esplenius capitis, neste caso do lado direito. 

Observe mais abaixo:

https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSEnIeY26H7be2Q4L5zrMtoLF_mNvdx7vMI_HObTtj7nigEMYBviQ

O músculo esplenius capitis é um dos grandes responsáveis pelos torcicolos, quando um músculo só está ativado, e pelos retrocolos, quando ambos os esplenius capitis estão ativos juntos. O esplenius capitis do lado direito vira a cabeça para a direita, e o do lado esquerdo o faz para a esquerda. 

O esplenius de cada lado ainda auxilia na lateralização da cabeça para o ombro, o da direita auxilia a lateralização para a direita, e o da esquerda, para a esquerda.

https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcT3D6wtWta0QHCfWaaFW1VVehWbXMWVyYX_7mptXkE1DjoEn1frTQ
A figura acima serve para lembrar dos conceitos de distonia cervical, pelo menos os básicos.

E o tremor da cabeça, aquele tremor em negação, de um lado para outro, que pode ser causado pela distonia cervical? Esse também pode ser causado pela ativação simultânea de ambos os músculos esplenius capitis.