segunda-feira, outubro 06, 2014

Dor de cabeça na gestação

Post adaptado do artigo sobre Cefaleia na Gestação, do Neurologic Clinics of North America (link).

A gestação pode ser um dos períodos mais intensos e felizes da vida de uma mulher. Muitas, ou talvez, a maior parte das mulheres completa-se com uma criança em seu ventre. E para muitas, a vida assume um novo sentido com uma criança a qual podem chamar de filho. 

No entanto, a gestação também pode ser acompanhada de doenças, e muitas são neurológicas. Nesse tópico, vamos falar sobre uma das várias síndromes que pode acometer uma gestante, a dor de cabeça (ou cefaleia).

As cefaleias primárias (como a enxaqueca e a cefaleia tensional - veja aqui o que é uma cefaleia primária) são mais comuns nas mulheres, em especial no seu período fértil, ou quando as chances de gestação são maiores. Além disso, essas cefaleias podem ser influenciadas por flutuações hormonais que ocorrem, por sinal, a rodo no período gestacional. Mas também, na gestação, podem haver cefaleias secundárias (quando há uma causa para a dor de cabeça), e um dos trabalhos do médico neurologista é justamente identificar se, na gestante, há uma causa para a cefaleia.

Sabemos que em uma boa parte das mulheres (60 a 70% de acordo com alguns estudos), a enxaqueca melhora na gestação. Mas não é em todas as mulheres, e há paciente nas quais não há alterações identificáveis na intensidade e na frequência de dor de cabeça, e há pacientes em que a dor mesmo piora durante a gestação. Mas interessante é o fato de que quanto mais gestações, menor a chance de haver melhora da enxaqueca durante a gravidez. Já a lactação pode manter a melhora da dor de cabeça quando a gestação já cursou com essa melhora (mais um ponto a favor da amamentação!). 

Além do mais, crises de enxaqueca no período gestacional associam-se a risco de pressão alta, e deve ser tratada de forma adequada. Com relação à cefaleia tipo tensional (veja rapidinho sobre ela aqui), cerca de 28% das pacientes obtêm melhora na gestação, e cerca de 67% não relatam modificação alguma. 

E as pacientes que apresentam nova forma de dor de cabeça durante uma gestação? A maior parte desses casos está relacionada a existência de enxaqueca prévia à gestação. Mas claro que uma dor de cabeça nova, que nunca existiu, e que aparece na gestação deve ser investigada por um neurologista em comum acordo com o ginecologista-obstetra da paciente.

Cefaleia após o parto pode ocorrer mais frequentemente na primeira semana após o parto. Uma boa parte dos casos pode estar relacionada à enxaqueca mesmo, mas dores musculares, dores causadas por inflamações e tensão da musculatura cervical, dor pós-punção liquórica (dor de cabeça causada por punção liquórica, que ocorre em cerca de 40% dos pacientes que fazem punção ou raquianestesia, e melhora em dias), ou sem diagnóstico definido. 

A enxaqueca não causa grandes problemas, em geral, na gestação (já falamos que em algumas pacientes, a existência de enxaqueca pode levar a hipertensão na gestação). Além disso, aparentemente há risco de pré-eclâmpsia na gestação quando há concomitância de crises de enxaqueca de acordo com vários estudos. E além disso, e conforme já discutido em outros posts deste blog, enxaqueca na gestação pode (eu disse pode) aumentar os riscos de derrame (AVC) durante a gestação (risco de 11 a 26 casos por 100,000 gestações, ou de menos de 0,1%). 

Ou seja, a recomendação por enquanto é:

Pacientes com enxaqueca devem tratar sua dor de cabeça antes de engravidar. E se a gestação for não planejada, a enxaqueca deve ser acompanhada por um neurologista e o ginecologista-obstetra da paciente.

E quanto às cefaleias secundárias? Aquelas que possuem causa identificável, e que pode ser beingnas ou não? Bem, mulheres gestantes ou após a gestação podem ter dores de cabeça pelos mesmos motivos que mulheres fora do período gestacional, ou seja, dores por lesões da coluna cervical (a coluna do pescoço), lesões da mandíbula, sinusites, infecções de ouvido ou garganta, lesões musculares, etc. 

Mas há causas de dores de cabeça que são mais comuns ou exclusivas do período gestacional, como a eclâmpsia ou pré-eclâmpsia (pressão alta, dores de cabeça, crises epilépticas, e outros sintomas e sinais), derrames (que podem ocorrer especialmente em mulheres que fumam, que são hipertensas, diabéticas, obesas), lesões vasculares cerebrais por inflamação, trombose venosa cerebral, etc. Nestes casos, como sempre, uma boa história da doença e um bom exame neurológico e exame geral feitos pelo médico associados a exames direcionados para as causas suspeitadas acabam por ajudar a dar o diagnóstico. 

Na mulher gestante, deve-se evitar o uso de exames de imagem, como a tomografia e a ressonância, esta especialmente no primeiro trimestre de gestação, pelos possíveis riscos ao feto. Mas sugere-se realizar os exames se o benefício for muito maior que o risco, ou seja, se o diagnóstico da causa da dor de cabeça depender dele. O uso de contrastes na tomografia (iodo) ou ressonância (gadolíneo) só deve ser usado se, novamentem o benefício ultrapassar o risco, e isso deve ser decidido pelo médico em consulta. O uso de contraste iodado na gestação pode causar hipotireoidismo (diminuição da função da glândula tireóide) na criança. Na amamentação, pode-se usar o contraste conforme indicação médica, pois somente mínimas quantidades dele passam para o leite. 

Na verdade, no período gestacional, o diagnóstico das causas de dor de cabeça deve depender mais da história e do exame neurológico e clínico, realizados por neurologista competente, do que de exames radiológicos. Exames de sangue devem ser coletados quando indicados. A coleta de líquido da espinha na gestação está indicada quando da suspeita de meningite ou para checar a pressão de dentro da cabeça quando da suspeita de pressão alta intracraniana, mas deve, na minha experiência, sempre ser precedida por um exame de imagem (neste caso, ressonância, que não usa radiação como a tomografia, mas campo magnético, que aparentemente não é prejudicial ao feto após o primeiro trimestre de gestação). Um exame interessante, que ajuda muito na averiguação de causas de dor de cabeça, e deve sempre ser feito por ser inócuo, é o exame de fundo de olho (leia mais sobre ele aqui e aqui). 

Com relação ao tratamento da dor de cabeça em mulheres gestantes e que estão amamentando, este deve ser um post a parte, e não será discutido aqui.